{"id":1389,"date":"2005-02-01T12:00:00","date_gmt":"2005-02-01T12:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/www.oikonomia.it\/?post_type=articolo&p=1389"},"modified":"2026-04-11T14:51:09","modified_gmt":"2026-04-11T14:51:09","slug":"equita-e-o-efficienza-economia-della-sanita-per-non-economisti","status":"publish","type":"articolo","link":"https:\/\/www.oikonomia.it\/en\/2005\/febbraio\/equita-e-o-efficienza-economia-della-sanita-per-non-economisti\/","title":{"rendered":"Equit\u00e0 e\/o Efficienza? – Economia della Sanit\u00e0 per non economisti*"},"content":{"rendered":"

1. Introduzione<\/strong><\/p>\n

Lo scopo di questo breve saggio \u00e8 di offrire un\u2019introduzione \u2013 necessariamente essenziale ed incompleta \u2013 all\u2019economia della sanit\u00e0. Le ragioni per farlo sono numerosissime: noi riteniamo che la pi\u00f9 importante sia di offrire ai non economisti una doverosa spiegazione delle ragioni per e del modo in cui la disciplina economia si interessa di sanit\u00e0. Troppo spesso, infatti, alla nostra professione vengono rivolte critiche dovute a un fraintendimento del ruolo della nostra disciplina. D\u2019altro canto \u00e8 innegabile che gli economisti manchino di umilt\u00e0 e tendano a derivare dai loro ragionamenti astratti conseguenze direttamente applicabili al mondo reale. In fondo, noi speriamo che questo articolo possa insegnare qualcosa anche agli economisti. A noi certamente ha insegnato che l\u2019economia applicata \u00e8 una scienza umana e che in quanto tale non pu\u00f2 prescindere dalla riflessione etica, di cui anzi \u00e8 una concreta realizzazione.<\/p>\n

Quando pensa ad un sistema sanitario, la maggior parte delle persone \u00e8 d\u2019accordo che esso debba: fornire la miglior assistenza possibile a tutti, garantire un trattamento uguale il cui finanziamento sia equamente distribuito, offrire libert\u00e0 di scelta sia ai fornitori che ai consumatori delle prestazioni e tenere i costi sotto controllo1<\/sup>. Tuttavia queste caratteristiche sono spesso in tensione tra di loro: diventa allora necessario scegliere. Bench\u00e9 la maggior parte delle decisioni sia sostanzialmente istintiva e non accuratamente ponderata2<\/sup>, le conseguenze di tale linea di condotta si rivelano spesso fallimentari3<\/sup>. Sono numerosi i casi in cui \u00e8 doveroso non solo trovare una soluzione che \u2018appaia\u2019 adeguata, ma che sia, di fatto, la migliore possibile4<\/sup>. Se l\u2019economia sia la disciplina in grado di fornire questa soluzione \u00e8 una domanda a cui due economisti come noi preferiscono non dare risposta. Speriamo tuttavia, da economisti, di fornire gli elementi necessari a formarsi un\u2019opinione in proposito.<\/p>\n

 <\/p>\n

2. Complessit\u00e0 e intuito<\/strong><\/p>\n

Il mondo che ci circonda ci bersaglia continuamente con un\u2019enorme quantit\u00e0 di stimoli e di informazioni: basti pensare che l\u2019edizione della domenica di un generico quotidiano, con tutti i suoi allegati, contiene un quantitativo di informazioni superiore a quelle di cui un uomo medio del sedicesimo secolo veniva a conoscenza nell\u2019arco della sua intera esistenza. La frenesia della nostra epoca, correttamente definita \u201cet\u00e0 dell\u2019informazione\u201d, \u00e8 tale che continuamente ci troviamo ad affrontare delle scelte, non solo tra un numero sempre crescente di alternative, ma anche con un sempre minor tempo a disposizione. Per queste ragioni i nostri processi decisionali non possono tenere in considerazione tutti i possibili risultati di ogni opzione, ponderarli in base alla probabilit\u00e0 che ciascuna ha di esplicitarli ed infine scegliere quelli che meglio sembrano assecondare i nostri obiettivi.<\/p>\n

Forse per via di un adattamento evolutivo della nostra specie o semplicemente perch\u00e9 costretti dalle condizioni ambientali, ci basiamo soprattutto sull\u2019intuito e non vagliamo accuratamente ogni scelta. Si provi ad immaginare l\u2019incontro con un amico: ci si scambia un saluto convenzionale o rituale, a seconda del grado di confidenza ed alla formalit\u00e0 del contesto, senza disporre del tempo necessario a valutare tutte le possibili modalit\u00e0 di saluto e a praticare quella che meglio enfatizza il perseguimento dei nostri scopi. Tuttavia \u2018sentiamo\u2019 che una certa forma si riveler\u00e0 adeguata e nella maggioranza dei casi \u00e8 proprio cos\u00ec. Questo tipo di comportamento \u2018automatico\u2019 non si applica, ovviamente, solo alle formalit\u00e0 sociali, ma a quasi tutti gli ambiti della nostra esistenza: alle valutazioni spazio-temporali5<\/sup>, alle preferenze individuali6<\/sup>, ai giudizi morali7<\/sup>\u2026<\/p>\n

Si pu\u00f2 provare a mettersi nei panni di un paziente malato di cancro ai polmoni che si rivolge a due professionisti per ottenere un parere sulle possibili terapie. Entrambi propongono due profili terapeutici alternativi: la chirurgia oppure il trattamento con i raggi. Ciascuno specialista rivela come l\u2019esito dei due interventi sia tipicamente il seguente:<\/p>\n

Primo Medico:<\/p>\n

Chirurgia: su 100 pazienti, 90 sopravvivono all\u2019intervento, 68 sono vivi dopo un anno e 34 sono vivi dopo cinque anni.<\/p>\n

Raggi: su 100 pazienti tutti sopravvivono all\u2019intervento, 77 sono vivi dopo un anno e 22 sono vivi dopo cinque anni.<\/p>\n

Secondo Medico:<\/p>\n

Chirurgia: su 100 pazienti, 10 muoiono durante o subito dopo l\u2019intervento, 32 muoiono entro un anno e 66 muoiono entro cinque anni.<\/p>\n

Raggi: su 100 pazienti, nessuno muore durante o subito dopo l\u2019intervento, 23 muoiono entro un anno e 78 muoiono entro cinque anni.<\/p>\n

(Fonte: McNeil, Pauker, Sox e Tversky 1982)<\/p>\n

\u00c8 evidente, accostando i suggerimenti dei due specialisti (Tabella 1), che essi propongono esattamente le stesse alternative, con le medesime caratteristiche. Una semplice differenza nella formulazione delle proposte, che enfatizza ora il numero dei successi ora quello dei fallimenti delle due terapie, provoca un clamoroso cambiamento nel modo di interpretare i dati da parte dei pazienti. Infatti l\u201982% dei pazienti del primo medico sceglie la chirurgia, mentre solo il 56% dei pazienti risponde nello stesso modo. Possiamo davvero fidarci del nostro intuito?<\/p>\n

Mettiamolo ancora alla prova, immaninando di vestire i panni delle autorit\u00e0 sanitarie che si trovano ad affrontare una inaspettata epidemia di SARS che colpir\u00e0 600 persone uccidendole. Due equipe di esperti si mettono al lavoro per individuare un programma che contenga l\u2019impatto del contagio; nuovamente entrambe propongono due programmi tra cui scegliere.<\/p>\n

Equipe 1:<\/p>\n

se si sceglie il programma A, si salveranno 200 persone.
\nse si sceglie il programma B, c\u2019\u00e8 1\/3 di probabilit\u00e0 di salvare 600 persone e 2\/3 di probabilit\u00e0 di non riuscire a salvarne nessuna.<\/p>\n

Equipe 2:<\/p>\n

se si sceglie il programma C, moriranno 400 persone.
\nse si sceglie il programma D, c\u2019\u00e8 1\/3 di probabilit\u00e0 che non muoia nessuno e 2\/3 di probabilit\u00e0 di muoiano tutte.<\/p>\n

(Fonte: Tversky e Kahneman 1981)<\/p>\n

Nel caso della prima equipe il 72% degli intervistati sceglierebbe il programma A, che promette di salvare delle vite umane. A questo punto non sorprender\u00e0: lo speculare programma C, che enfatizza il numero delle vittime, raccoglie solo il 22% delle preferenze nella formulazione della seconda equipe. Nuovamente le stesse soluzioni vengono accolte in maniera assai differente ed ancora una volta il nostro intuito ci inganna e ci impedisce di scegliere lucidamente. In situazioni di incertezza, siamo pi\u00f9 propensi a correre quei rischi che contengano le perdite piuttosto che quelli che mettono a repentaglio i guadagni8<\/sup>. La scelta della terminologia determina l\u2019inquadramento (\u2018framing\u2019) del contesto decisionale e ci impedisce di applicare il fondamentale principio aristotelico di equit\u00e0: giudicare ugualmente i casi uguali e diversamente i casi diversi.<\/p>\n

Simili situazioni diventano problematiche quindi non solo per il paziente che non sa come comportarsi nell\u2019esprimere la propria preferenza quando si trovi a prestare il proprio consenso rispetto ad una prestazione medica ed ovviamente anche per il medico che si trova a dover affrontare l\u2019incertezza della statistica. Queste considerazioni rendono ancora pi\u00f9 delicato il rapporto medico-paziente.<\/p>\n

Il problema sussiste inoltre, ad un livello superiore, nella definizione del sistema sanitario, del modo in cui esso deve operare e intervenire che \u00e8 il principale focus di questo saggio. \u00c8 per queste ragioni che diventa cruciale scendere in maggiore profondit\u00e0, comprendere a fondo le dinamiche di un processo sanitario e non limitarsi semplicemente a proclamare una preferenza intuitiva e difficilmente giustificabile. Anche nei dilemmi etici infatti ci si trova spesso a proporre giudizi intuitivi ed ingannevoli.<\/p>\n

In Gran Bretagna e in Giappone, per esempio, negli anni \u201970 si era deciso di sospendere la somministrazione dei vaccini DPT (contro difterite pertosse e tetano) tipicamente usati come strumenti preventivi contro la pertosse perch\u00e9 potevano causare effetti collaterali, compresa la morte di una minima percentuale dei vaccinati pur sempre per\u00f2 inferiore al numero delle vittime della pertosse in assenza di trattamento. Similmente, il vaccino contro la poliomielite Sabin \u00e8 pi\u00f9 efficace del Salk, tuttavia il primo pu\u00f2 causare la polio nel paziente. Nonostante questo rischio, il numero di vite salvate complessivamente dal Sabin rimane considerevolmente superiore. Molti specialisti hanno tuttavia preso le difese del trattamento meno efficace9<\/sup>\u00a0sulla base di un giudizio morale intuitivo che molti di noi condividono: \u00e8 peggio \u201cfare\u201d del male che \u201cnon evitare di fare\u201d del male. Siamo pi\u00f9 indulgenti con le omissioni che con le azioni10<\/sup>. Anche in questi casi l\u2019intuito era all\u2019opera, ma \u2013 se l\u2019obiettivo dell\u2019intervento era di contenere l\u2019impatto della pertosse e della polio \u2013 ha suggerito una reazione inadeguata.<\/p>\n

Purtroppo ci sono occasioni in cui la risposta automatica che siamo propensi a suggerire non ci soddisfa: essa si rivela ingannevole, inadeguata oppure non \u00e8 la migliore possibile, mentre noi vorremmo che lo fosse. Diventa quindi importante analizzare a fondo il contesto di scelta e soppesare le alternative possibili sia nel caso di decisioni individuali che collettive. \u00c8 quindi desiderabile disporre di un apparato teorico di riferimento, che nel caso di cui si tratta in questa sede \u00e8 l\u2019economia sanitaria.<\/p>\n

Casella di testo: BOX: Contesto Decisionale<\/strong>
\n– un\u2019opzione \u00e8 un\u2019azione che si pu\u00f2 compiere o non compiere
\n– un risultato \u00e8 un evento che si pu\u00f2 verificare o non verificare
\n– una decisione \u00e8 una situazione in cui (i) si ha pi\u00f9 di un\u2019opzione, (ii) l\u2019opzione scelta influenza il risultato, (iii) si pu\u00f2 pensare a quale opzione scegliere
\n– un\u2019intuizione \u00e8 un giudizio del tipo meglio\/peggio che ci viene in mente senza bisogno di riflettere<\/p>\n

(ricavato da Baron, 2000)<\/p><\/blockquote>\n

Tabella 1<\/em><\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n
TEMPO<\/td>\nPrimo Medico<\/td>\nSopravvissuti<\/td>\nVittime<\/td>\nSecondo Medico<\/td>\n<\/tr>\n
Intervento
\n1 anno
\n5 anni<\/td>\n		Chirurgia<\/td>\n90<\/p>\n

68<\/p>\n

34<\/td>\n

10<\/p>\n

32<\/p>\n

66<\/td>\n

Chirurgia<\/td>\n<\/tr>\n
\u00a0Intervento
\n1 anno
\n5 anni<\/td>\n		\u00a0Raggi<\/td>\n\u00a0100<\/p>\n

77<\/p>\n

22<\/td>\n

\u00a00<\/p>\n

23<\/p>\n

28<\/td>\n

\u00a0Raggi<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

 <\/p>\n

Tabella 2<\/strong><\/em><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n
Equipe 1<\/td>\nSopravvissuti<\/td>\nVittime<\/td>\nEquipe 2<\/td>\n<\/tr>\n
Programma<\/td>\n200<\/td>\n400<\/td>\nProgramma<\/td>\n<\/tr>\n
A<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\nC<\/td>\n<\/tr>\n
Programma<\/td>\n1\/3p 600<\/td>\n1\/3p 0<\/td>\nProgramma<\/td>\n<\/tr>\n
B<\/td>\n2\/3p 0<\/td>\n2\/3p 600<\/td>\nD<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

 <\/p>\n

 <\/p>\n

3. L\u2019approccio dell\u2019economia<\/strong><\/p>\n

L\u2019economia \u00e8 la scienza sociale che studia in che modo risorse limitate vengono ripartite tra usi alternativi. Queste risorse (beni e servizi) possono essere soldi, tempo, attenzione, spazio, oggetti e cos\u00ec via. Le decisioni di impiego riguardano sia l\u2019uso di fattori produttivi per attivit\u00e0 diverse (es. l\u2019utilizzo di mattoni per costruire una casa o un ponte), sia l\u2019allocazione dei prodotti finali tra gli individui. Gli economisti si concentrano specialmente sulla questione se la divisione delle risorse sia efficiente, ma si trovano spesso nella condi zione di doverne considerare anche l\u2019equit\u00e0.<\/p>\n

Gli individui, le aziende, i governi cercano di distribuire le loro risorse in modo tale da ottenerne la massima soddisfazione possibile. Per esempio, avendo una somma di denaro a disposizione, un bambino decide di acquistare le figurine, mentre una adolescente sceglie dei nuovi trucchi. La nostra disciplina non ci dice se fanno bene o fanno male; ci dice semplicemente che, se il bambino comprasse dei trucchi, farebbe una scelta inefficiente poich\u00e9 sarebbe pi\u00f9 contento se acquistasse delle figurine. Ci dice che, se il bambino possiede dei trucchi e l\u2019adolescente delle figurine, entrambi sarebbero pi\u00f9 contenti se li scambiassero. La teoria economica spiega in che modo le persone, sapendo cosa preferiscono, fanno in modo di procurarsene il massimo quantitativo possibile, rinunciando a ci\u00f2 che desiderano di meno, tenendo un comportamento razionale e coerente. Per quanto riguarda gli enti collettivi, come aziende o governi, si ipotizza che \u2013 sulla base degli scopi che ciascuna istituzione si prefigge \u2013 sia possibile trattarli come un singolo agente che persegue la propria missione in maniera analoga ad un individuo che soddisfa i propri bisogni.<\/p>\n

Gli individui acquistano quei beni e servizi che ritengono avere un valore superiore al loro prezzo e continuano ad acquistarne fino al momento in cui il prezzo raggiunge quel valore. Immaginate di avere sete ed di essere disposti a pagare una determinata cifra per acquistare una bottiglia di acqua. Dopo averla bevuta, qualcuno sarebbe disposto ad acquistarne un\u2019altra allo stesso prezzo. Qualcuno sarebbe disposto ad acquistarne anche una terza e una quarta. Ma chi potrebbe desiderare una decima bottiglia di acqua dopo averne bevute nove? Il beneficio che traiamo dal consumo di un\u2019unit\u00e0 aggiuntiva di un bene tende a diminuire a mano a mano che il quantitativo di beni consumati aumenta.<\/p>\n

Di conseguenza gli individui smettono di acquistare nel momento in cui la soddisfazione che deriva da un\u2019ulteriore dose di un certo bene diventa, soggettivamente, inferiore al suo prezzo. Allo stesso modo le aziende che producono quei beni li vendono ad un prezzo che sono disposte ad accettare e continueranno a produrne finch\u00e9 ci saranno consumatori disposti a versare una somma sufficiente a compensare il costo di produzione di quell\u2019ultima unit\u00e0 prodotta. Attraverso questo meccanismo di domanda e offerta che si incontra nel mercato, avviene un\u2019allocazione efficiente dei beni nota con il nome di ottimo Paretiano11<\/sup>. Gli individui perseguono il proprio appagamento personale, le aziende i profitti ed in questo modo il risultato finale \u00e8 efficiente e soddisfacente per tutti: guidato da quel fenomeno che Adam Smith chiamava la mano invisibile.<\/p>\n

A dispetto di queste ragioni gli stati europei contemporanei si premurano di procurare direttamente ai propri cittadini un uguale (o quanto meno adeguato) accesso a determinati beni e servizi sulla base della convinzione che essi siano desiderabili per gli individui e benefici per la societ\u00e0 nel suo complesso12<\/sup>. Tra questi, la sanit\u00e0 ricopre una posizione preponderante. A partire dalla met\u00e0 del secolo scorso, infatti, tutti gli stati, compresi i meno regolamentati e anche al di fuori dell\u2019Europa, hanno sviluppato dei sistemi basati su un apparato di regolamentazione (spesso accompagnato dalla fornitura diretta) dei servizi sanitari. Per quale ragione?<\/p>\n

 <\/p>\n

4. L\u2019intervento dello stato in sanit\u00e0: I mercati imperfetti ed il problema dell\u2019efficienza<\/strong><\/p>\n

Il dibattito attorno ad una revisione ed ad una riforma dei sistemi sanitari nella maggior parte dei paesi occidentali si \u00e8 concentrato sull\u2019idea emergente che, per dare una risposta risolutiva al problema del contenimento della spesa, le forze di mercato debbano intervenire sostituendosi alle regole delle autorit\u00e0 governative. \u00c8 questo un concetto diffuso nella teoria economica tradizionale che da pi\u00f9 parti afferma la superiorit\u00e0 del mercato in termini di efficienza. Alla base di una simile conclusione vi \u00e8 una serie di ipotesi13<\/sup>:<\/p>\n

\u00b7 l\u2019ottimo di Pareto (si veda sopra) come stato desiderabile;
\n\u00b7 i consumi individuali non hanno effetto sugli altri (assenza di esternalit\u00e0 nei consumi);
\n\u00b7 le preferenze dei consumatori sono predeterminate;
\n\u00b7 perfetta conoscenza da parte degli individui di ci\u00f2 che per loro \u00e8 meglio in assoluto;
\n\u00b7 perfetta capacit\u00e0 di scegliere ci\u00f2 che meglio;
\n\u00b7 le scelte rivelano perfettamente le preferenze individuali.<\/p>\n

Tuttavia abbiamo visto come l\u2019intuito agisca in maniera ingannevole facendo s\u00ec che alcune di queste condizioni si realizzano difficilmente14<\/sup>. Sarebbe quindi impossibile per i governi lasciare interamente l\u2019allocazione dei beni e dei servizi sanitari a dei meccanismi di libero mercato. Esistono infatti due ordini di problemi principali15<\/sup>: imperfezioni del mercato e considerazioni di equit\u00e0. Le prime sono dovute al fatto che esiste una marcata asimmetria tra le informazioni disponibili a fornitori, intermediari e consumatori, che impedisce il verificarsi di condizioni di efficienza; le seconde sono legate al principio che la disponibilit\u00e0 di cure debba essere indipendente dal reddito, ovvero la sanit\u00e0 viene considerato un \u2018bene di merito\u201916<\/sup>.<\/p>\n

Dal momento che gli individui tendono a preferire la certezza al rischio17<\/sup>\u00a0e per incontrare quei principi intuitivi di equit\u00e0 suggeriti in precedenza, la quasi totalit\u00e0 dei sistemi sanitari prevede che il paziente corrisponda una percentuale assai contenuta del costo della prestazione che riceve nel momento in cui la riceve, momento in cui \u2013 oltretutto \u2013 la sua capacit\u00e0 di produrre reddito \u00e8 verosimilmente ridotta per via del suo stato di salute. In quel momento intervengono infatti dei meccanismi assicurativi (siano essi pubblici o privati) e sono proprio questi meccanismi a rappresentare il nocciolo della questione dell\u2019asimmetria informativa. Per esempio, i pazienti hanno una conoscenza assai ridotta, se non nulla, dei trattamenti sanitari che ricevono18<\/sup>, della loro appropriatezza, delle loro conseguenze e della loro desiderabilit\u00e0. \u00c8 per questa ragione che gli stati subordinano la pratica delle professioni sanitarie al conseguimento di una speciale qualifica, tale da garantire che i professionisti sanitari dimostrino quelle competenze ritenute fondamentali. In una situazione in cui gli agenti non godono delle stesse informazioni, infatti, emergono due tipologie di problemi.<\/p>\n

Selezione avversa: l\u2019assicuratore conosce ben poco delle condizioni sanitarie dell\u2019assicurato ed \u00e8 quindi spinto a vendere il suo servizio (copertura assicurativa) ad un prezzo che tenga conto delle condizioni medie dell\u2019intera popolazione. A queste condizioni, tuttavia, solo gli individui in cattiva salute saranno incentivati ad acquistare la copertura19<\/sup>, non esiste infatti una \u2018assicurazione media\u2019 che garantisca il verificarsi di condizioni di equilibrio su un mercato coordinato unicamente dalla mano invisibile20<\/sup>.<\/p>\n

Azzardo morale: dopo che la copertura assicurativa \u00e8 stata ottenuta, oltretutto, l\u2019assicurato si trova nelle condizioni di beneficiare dei trattamenti sanitari ad un costo estremamente contenuto, di conseguenza sar\u00e0 indotto a consumarne fino a quando il beneficio di un\u2019ulteriore unit\u00e0 di trattamento ricevuto non raggiunge il costo (assai ridotto) che viene corrisposto21<\/sup>. Anche i fornitori di tali prestazioni, del resto, sono incentivati a venderne una quantit\u00e0 superiore a quella effettivamente necessaria ovvero ad un prezzo superiore a quello di mercato, dal momento che l\u2019acquirente \u00e8 disposto a farne uso. Un\u2019altra forma di azzardo morale si verifica in quanto gli individui possono, in una certa misura, razionalmente condizionare la probabilit\u00e0 di necessitare di assistenza sanitaria attraverso il loro comportamento.<\/p>\n

La teoria economica attribuisce a questi fenomeni la responsabilit\u00e0 per i cosiddetti \u201cfallimenti del mercato\u201d22<\/sup>. Eppure non c\u2019\u00e8 nulla che non vada nel meccanismo di mercato: nella quasi totalit\u00e0 dei mercati si verificano problemi dello stesso tipo23<\/sup>. Conoscendoli \u00e8 possibile correggerli privatamente, ovvero all\u2019interno del mercato. Ci sono due modi per farlo: il primo consiste nella stesura di contratti completi che includano esplicite clausole e prescrizioni comportamentali in ogni possibile contingenza del rapporto; il secondo \u00e8 semplicemente un proporzionale aumento del prezzo che garantisca l\u2019interessato dal rischio che la controparte metta in atto comportamenti opportunistici. Di fatto, il primo \u00e8 irrealizzabile ed il secondo inaccettabile in sanit\u00e0.<\/p>\n

\u00b7 l\u2019ottimo di Pareto (si veda sopra) come stato desiderabile;
\n\u00b7 i consumi individuali non hanno effetto sugli altri (assenza di esternalit\u00e0 nei consumi);
\n\u00b7 le preferenze dei consumatori sono predeterminate;
\n\u00b7 perfetta conoscenza da parte degli individui di ci\u00f2 che per loro \u00e8 meglio in assoluto;
\n\u00b7 perfetta capacit\u00e0 di scegliere ci\u00f2 che meglio;
\n\u00b7 le scelte rivelano perfettamente le preferenze individuali.<\/p>\n

Tuttavia abbiamo visto come l\u2019intuito agisca in maniera ingannevole facendo s\u00ec che alcune di queste condizioni si realizzano difficilmente24<\/sup>. Sarebbe quindi impossibile per i governi lasciare interamente l\u2019allocazione dei beni e dei servizi sanitari a dei meccanismi di libero mercato. Esistono infatti due ordini di problemi principali25<\/sup>: imperfezioni del mercato e considerazioni di equit\u00e0. Le prime sono dovute al fatto che esiste una marcata asimmetria tra le informazioni disponibili a fornitori, intermediari e consumatori, che impedisce il verificarsi di condizioni di efficienza; le seconde sono legate al principio che la disponibilit\u00e0 di cure debba essere indipendente dal reddito, ovvero la sanit\u00e0 viene considerato un \u2018bene di merito\u201926<\/sup>.<\/p>\n

Dal momento che gli individui tendono a preferire la certezza al rischio27<\/sup>\u00a0e per incontrare quei principi intuitivi di equit\u00e0 suggeriti in precedenza, la quasi totalit\u00e0 dei sistemi sanitari prevede che il paziente corrisponda una percentuale assai contenuta del costo della prestazione che riceve nel momento in cui la riceve, momento in cui \u2013 oltretutto \u2013 la sua capacit\u00e0 di produrre reddito \u00e8 verosimilmente ridotta per via del suo stato di salute. In quel momento intervengono infatti dei meccanismi assicurativi (siano essi pubblici o privati) e sono proprio questi meccanismi a rappresentare il nocciolo della questione dell\u2019asimmetria informativa. Per esempio, i pazienti hanno una conoscenza assai ridotta, se non nulla, dei trattamenti sanitari che ricevono28<\/sup>, della loro appropriatezza, delle loro conseguenze e della loro desiderabilit\u00e0. \u00c8 per questa ragione che gli stati subordinano la pratica delle professioni sanitarie al conseguimento di una speciale qualifica, tale da garantire che i professionisti sanitari dimostrino quelle competenze ritenute fondamentali. In una situazione in cui gli agenti non godono delle stesse informazioni, infatti, emergono due tipologie di problemi.<\/p>\n

Selezione avversa: l\u2019assicuratore conosce ben poco delle condizioni sanitarie dell\u2019assicurato ed \u00e8 quindi spinto a vendere il suo servizio (copertura assicurativa) ad un prezzo che tenga conto delle condizioni medie dell\u2019intera popolazione. A queste condizioni, tuttavia, solo gli individui in cattiva salute saranno incentivati ad acquistare la copertura29<\/sup>, non esiste infatti una \u2018assicurazione media\u2019 che garantisca il verificarsi di condizioni di equilibrio su un mercato coordinato unicamente dalla mano invisibile30<\/sup>.<\/p>\n

Azzardo morale: dopo che la copertura assicurativa \u00e8 stata ottenuta, oltretutto, l\u2019assicurato si trova nelle condizioni di beneficiare dei trattamenti sanitari ad un costo estremamente contenuto, di conseguenza sar\u00e0 indotto a consumarne fino a quando il beneficio di un\u2019ulteriore unit\u00e0 di trattamento ricevuto non raggiunge il costo (assai ridotto) che viene corrisposto31<\/sup>. Anche i fornitori di tali prestazioni, del resto, sono incentivati a venderne una quantit\u00e0 superiore a quella effettivamente necessaria ovvero ad un prezzo superiore a quello di mercato, dal momento che l\u2019acquirente \u00e8 disposto a farne uso. Un\u2019altra forma di azzardo morale si verifica in quanto gli individui possono, in una certa misura, razionalmente condizionare la probabilit\u00e0 di necessitare di assistenza sanitaria attraverso il loro comportamento.<\/p>\n

La teoria economica attribuisce a questi fenomeni la responsabilit\u00e0 per i cosiddetti \u201cfallimenti del mercato\u201d32<\/sup>. Eppure non c\u2019\u00e8 nulla che non vada nel meccanismo di mercato: nella quasi totalit\u00e0 dei mercati si verificano problemi dello stesso tipo33<\/sup>. Conoscendoli \u00e8 possibile correggerli privatamente, ovvero all\u2019interno del mercato. Ci sono due modi per farlo: il primo consiste nella stesura di contratti completi che includano esplicite clausole e prescrizioni comportamentali in ogni possibile contingenza del rapporto; il secondo \u00e8 semplicemente un proporzionale aumento del prezzo che garantisca l\u2019interessato dal rischio che la controparte metta in atto comportamenti opportunistici. Di fatto, il primo \u00e8 irrealizzabile ed il secondo inaccettabile in sanit\u00e0.<\/p>\n

 <\/p>\n

6. Conclusioni<\/strong><\/p>\n

Si \u00e8 visto come la disciplina economica esprima al meglio le proprie potenzialit\u00e0 nella valutazione dell\u2019emergere di condizioni di efficienza. Tali condizioni, tuttavia, possono esplicitarsi solo in casi limitati, le complessit\u00e0 con cui gli economisti si confrontano nel mondo reale infatti fanno s\u00ec che esse si intreccino continuamente con preoccupazioni di tipo etico. Non sorprende quindi che negli ultimi anni si sia verificata una crescente attenzione nei confronti dell\u2019equit\u00e0 dei sistemi sanitari da parte dell\u2019UE, dell\u2019OSCE, dell\u2019OMS e di altre istituzioni governative, principalmente a seguito della presa di coscienza che per la maggior parte dei cittadini l\u2019equit\u00e0 ha la precedenza sulle altre considerazioni, perfino l\u2019efficienza34<\/sup>. Si \u00e8 dato conto in questa sede della complessit\u00e0 del problema35<\/sup>\u00a0e della difficolt\u00e0 di addivenire ad un sistema coerente ed univoco. Si noti che gran parte delle considerazioni riportate sopra sono concepite con una chiara attenzione alla posizione dei \u2018consumatori\u2019 e ben poco si \u00e8 detto del delicato equilibrio tra la tutela del paziente e l\u2019etica professionale del personale sanitario36<\/sup>. Si corre il rischio, in questo modo, di concepire un sistema solo \u2018virtualmente\u2019 etico, ma di fatto inapplicabile proprio perch\u00e9 non tiene conto della deontologia di chi dovrebbe attuarlo. La professione medica, infatti, non \u00e8 soltanto una tecnica di guarigione, bens\u00ec costituisce una sfera autonoma della dimensione umana, con le sue peculiarit\u00e0 ed i suoi precisi canoni di eccellenza tecnica ed etica. Il rapporto medico-paziente non \u00e8 quindi moralmente neutro, ma prevede dei principi autonomi e dei valori umani prima ancora che scientifici37<\/sup>.<\/p>\n

Ci\u00f2 che speriamo di aver tuttavia evidenziato con questo contributo \u00e8 che il settore sanitario \u00e8 un settore particolare, anche dal punto di vista della teoria economica. Molte complicazioni di natura informativa ed etica rendono necessari degli interventi che garantiscano risultati socialmente accettabili, tanto in termini di efficienza che di equit\u00e0. Con questo naturalmente non si vuole intendere che le forze di mercato siano totalmente inappropriate in sanit\u00e0, anzi: la nostra trattazione muove dalla premessa che la sanit\u00e0 debba essere concepita in un sistema di mercato, per\u00f2 opportunamente corretto e regolamentato.<\/p>\n

 <\/p>\n

Bibliografia:<\/strong><\/p>\n

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 <\/p>\n

NOTE:<\/strong>
\n* Questo articolo \u00e8 parzialmente ispirato a Paolucci e Bower (2003) e A. Lanteri (2003, 2004).
\n1<\/sup>\u00a0Engelhardt (1986).
\n2<\/sup>\u00a0Bargh e Chartrand (1999).
\n3<\/sup>\u00a0Baron (1998).
\n4<\/sup>\u00a0A. Lanteri (2004).
\n5<\/sup>\u00a0Baron (2000).
\n6<\/sup>\u00a0Kahneman (2003).
\n7<\/sup>\u00a0Haidt (2001).
\n8<\/sup>\u00a0Kahneman (2003).
\n9<\/sup>\u00a0Baron (2000).
\n10<\/sup>\u00a0Baron (1998).
\n11<\/sup>\u00a0Dal nome dell\u2019economista italiano Vilfredo Pareto. Una situazione di ottimo Paretiano \u00e8 uno stato in cui nessuno pu\u00f2 incrementare la propria posizione senza peggiorare quella di un altro.
\n12<\/sup>\u00a0C. Lanteri e A. Lanteri (2000).
\n13<\/sup>\u00a0In quanto segue, discuteremo solo alcune delle ipotesi qui suggerite. Si veda anche Rice (2002)
\n14<\/sup>\u00a0Nei cosiddetti mercati perfetti, ovvero in cui le condizioni concorrenziali sono tali da \u2018costringere\u2019 ciascuno a perseguire il massimo vantaggio possibile come condizione necessaria per sopravvivere. Occorre altres\u00ec sottolineare come nel caso della sanit\u00e0 si verifichino delle situazioni di emergenza in cui il paziente non pu\u00f2 prendere decisioni coscienti, ovvero di dipendenza da sostanze che alterano la capacit\u00e0 di intendere e di volere, nonch\u00e9 di disabilit\u00e0 mentali. Il problema \u00e8 eminentemente di natura legale (si veda, per esempio Lupano 2004), perch\u00e9 l\u2019economista tende a sostituire il paziente con colui che prende le decisioni in sua vece. In una simile situazione tuttavia il decisore non sta pi\u00f9 cercando di soddisfare al meglio i propri bisogni, bens\u00ec quelli di un altro individuo, con l\u2019emergere delle relative implicazioni razionali ed etiche che una simile situazione determina.
\n15<\/sup>\u00a0Artoni (1999).
\n16<\/sup>\u00a0Curiosamente, dal momento che la sua attribuzione \u00e8 esplicitamente resa indipendente dal \u2018merito\u2019 ed invece accordata in base al \u2018bisogno\u2019.
\n17<\/sup>\u00a0Seppure l\u2019avversione al rischio sia diversa nel caso di eventi negativi o positivi (Kahneman e Tversky 1979, Tversky e Kahneman 1992).
\n18<\/sup>\u00a0Questo particolare aspetto di asimmetria informativa configura l\u2019insorgere di problemi di natura etica e legale riguardanti il rispetto dell\u2019autonomia individuale. Si vedano anche C. Lanteri e A. Lanteri (2000), A. Lanteri (2002), A. Lanteri e M. Lupano (2004a,b) e Lupano (2004).
\n19<\/sup>\u00a0Ackerlof (1970).
\n20<\/sup>\u00a0Rothschild & Stiglitz (1976)
\n21<\/sup>\u00a0Pauly (1986), si veda per\u00f2 anche Nyman (1999).<\/p>\n

22<\/sup>\u00a0Per una trattazione pi\u00f9 esaustiva e rigorosa delle imperfezioni e dei fallimenti di mercato, si veda l\u2019\u201cHandbook of Health Economics\u201d (Culyer e Newhouse ed. 2000).
\n23<\/sup>\u00a0Ackerlof (1970).
\n24<\/sup>\u00a0Nei cosiddetti mercati perfetti, ovvero in cui le condizioni concorrenziali sono tali da \u2018costringere\u2019 ciascuno a perseguire il massimo vantaggio possibile come condizione necessaria per sopravvivere. Occorre altres\u00ec sottolineare come nel caso della sanit\u00e0 si verifichino delle situazioni di emergenza in cui il paziente non pu\u00f2 prendere decisioni coscienti, ovvero di dipendenza da sostanze che alterano la capacit\u00e0 di intendere e di volere, nonch\u00e9 di disabilit\u00e0 mentali. Il problema \u00e8 eminentemente di natura legale (si veda, per esempio Lupano 2004), perch\u00e9 l\u2019economista tende a sostituire il paziente con colui che prende le decisioni in sua vece. In una simile situazione tuttavia il decisore non sta pi\u00f9 cercando di soddisfare al meglio i propri bisogni, bens\u00ec quelli di un altro individuo, con l\u2019emergere delle relative implicazioni razionali ed etiche che una simile situazione determina.
\n25<\/sup>\u00a0Artoni (1999).
\n26<\/sup>\u00a0Curiosamente, dal momento che la sua attribuzione \u00e8 esplicitamente resa indipendente dal \u2018merito\u2019 ed invece accordata in base al \u2018bisogno\u2019.
\n27<\/sup>\u00a0Seppure l\u2019avversione al rischio sia diversa nel caso di eventi negativi o positivi (Kahneman e Tversky 1979, Tversky e Kahneman 1992).
\n28<\/sup>\u00a0Questo particolare aspetto di asimmetria informativa configura l\u2019insorgere di problemi di natura etica e legale riguardanti il rispetto dell\u2019autonomia individuale. Si vedano anche C. Lanteri e A. Lanteri (2000), A. Lanteri (2002), A. Lanteri e M. Lupano (2004a,b) e Lupano (2004).
\n29<\/sup>\u00a0Ackerlof (1970).
\n30<\/sup>\u00a0Rothschild & Stiglitz (1976)
\n31<\/sup>\u00a0Pauly (1986), si veda per\u00f2 anche Nyman (1999).
\n32<\/sup>\u00a0Per una trattazione pi\u00f9 esaustiva e rigorosa delle imperfezioni e dei fallimenti di mercato, si veda l\u2019\u201cHandbook of Health Economics\u201d (Culyer e Newhouse ed. 2000).
\n33<\/sup>\u00a0Ackerlof (1970).
\n34<\/sup>\u00a0MacLahan e Maynard (1982), Mooney (1986).
\n35<\/sup>\u00a0OECD (1992) e Wagstaff e van Doorslaer (1993) suggeriscono che, alla luce delle loro dichiarazioni, i politici sono in sostanziale accordo su cosa si intenda per equit\u00e0; Gillon (1985) tuttavia suggerisce che certi aspetti dell\u2019equit\u00e0 godano di una pi\u00f9 ampia accettazione e di una maggiore applicabilit\u00e0.
\n36<\/sup>\u00a0\u00c8 curioso infatti il modo in cui il ruolo del paziente sia quello di fornire al medico tutte le informazioni necessarie affinch\u00e9 il medico possa decidere ed il paziente possa infine fare ci\u00f2 che ha deciso il medico (Williams 1988). Non stupiscono, quindi, la complessit\u00e0 e la delicatezza di questo rapporto (A. Lanteri e M. Lupano 2004a,b).
\n37<\/sup>\u00a0Donato (2004) e Lanteri (2004c).<\/p>","protected":false},"template":"","meta":{"_acf_changed":false,"_lmt_disableupdate":"","_lmt_disable":""},"autori":[1043,1044],"fascicolo":[90],"class_list":["post-1389","articolo","type-articolo","status-publish","hentry","autori-alessandro-lanteri","autori-francesco-paolucci","fascicolo-febbraio-2005"],"acf":[],"yoast_head":"\nOikonomia - Equit\u00e0 e\/o Efficienza? - Economia della Sanit\u00e0 per non economisti*<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Leggi l'articolo a cura di Alessandro Lanteri, Francesco Paolucci, pubblicato nel numero di Febbraio 2005. 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